■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제1호의2(1)서식] <개정 2014.3.12>
안전관리자ㆍ보건관리자ㆍ산업보건의 선임 등 보고서
사업체	사업장명	업종 또는 주요생산품명
소재지
근로자수 총 명 (남 명 /여 명)	전화번호
안전관리자 (안전관리 전문기관)	성명	기관명
전자우편 주소	전화번호
자격/면허번호
경력	기관명	기간
학력	학교	학과
선임 등 연ㆍ월ㆍ일
전담ㆍ겸임구분
보건관리자 (보건관리 전문기관)	성명	기관명
전자우편 주소	전화번호
자격/면허번호
경력	기관명	기간
학력	학교	학과
선임 등 연ㆍ월ㆍ일
전담ㆍ겸임구분
산업보건의	성명	기관명
전자우편 주소	전화번호
자격/면허번호
경력	기관명	기간
학력	학교	학과
선임 등 연ㆍ월ㆍ일
전담ㆍ겸임구분
「산업안전보건법 시행규칙」 제14조제2항에 따라 위와 같이 보고서를 제출합니다.
년 월 일장
보고인(사업주 또는 대표자)		(서명 또는 인)
지방고용노동청(지청)장 귀하
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제1호의2(2)서식] <개정 2014.3.12>
안전관리자 선임 등 보고서(건설업)
본사	사업장명
사업주 또는 대표자	전화번호
소재지
※ * 란은 원수급인인 경우에만 해당합니다.
현장개요	현장명	발주자 또는 도급인
전화번호	휴대전화
소재지
공사기간	공사금액(상시 근로자 수)	( 명)
굴착깊이(M)*	건축물ㆍ공작물의 최대높이(M)*
건축물의 연면적(㎡)*	건축물의 최대층고(M)*
PC조립작업 유무*	교량의 최대 지간 길이(M)*
터널길이(M)*	댐의 용도 및 저수용량(TON)*
안전관리자	성명	기관명
자격/면허번호
경력	기관명	기간
학력	학교	학과
선임 등 연ㆍ월ㆍ일
전담ㆍ겸임구분
「산업안전보건법 시행규칙」 제14조제2항 및 제32조제3항제4호에 따라 위와 같이 제출합니다.
년 월 일장
보고인(사업주 또는 대표자)		(서명 또는 인)
지방고용노동청(지청)장 귀하
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))